Name des Kindes:

Nachname des Kindes:

Geburtsdatum:

TT.MM.JJJJ

Geburtsort:

Geschlecht:

Bitte Auswählen ...MädchenJunge

Nationalität:

2. Angaben der Eltern

2.1 Angaben der Mutter

Name der Mutter:

Nachname der Mutter:

Beruf:

Arbeitgeber:

Nationalität:

E-Mail:

Telefon privat:

Telefon geschäftlich:

Anschrift:

2.2 Angaben des Vaters

Name des Vaters:

Nachname des Vaters:

Beruf:

Arbeitgeber:

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3. Andere Angaben

Gewünschter Betreuungsbeginn:

TT.MM.JJJJ

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